Hulp
Boekenmaker ( uitschakelen )

Zorgtraject met onverzekerde diagnose (N2926): verschil tussen versies

Uit dev.normenkaderzorg.nl
Naar navigatie springen Naar zoeken springen
VisueelWikitekst
Rvilsteren (overleg | bijdragen)
Beheerders
13.269 bewerkingen
Nieuwe pagina aangemaakt met '<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p> =====Referentienummer: N2926===== =====Behoort tot Normenkader ValueCare===== Zorgprestatiemodel #Zorgprestat...'
 
 
(16 tussenliggende versies door 5 gebruikers niet weergegeven)
Regel 7: Regel 7:
=====Samenvatting=====
=====Samenvatting=====


Deze controle geeft een signaal af wanneer er minimaal 1 diagnostiekconsult is geregistreerd in combinatie met een onverzekerde diagnose.
Deze controle controleert zorgtrajecten waarbij er een onverzekerde diagnose is geregistreerd.


=====Regelgeving / beleid=====
=====Regelgeving / beleid=====


Tekst Regelgeving / Beleid
{| class="mw-collapsible wikitable" style="width:90em"
|-
! 2022
|-
|''4.2 Spelregel''
Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer  diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4  diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed.
 
''4.3 Toelichting''<br/>Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal  consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er  sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet  in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen  vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan  worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose.
 
Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses  worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering.
 
Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal  diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor  een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe  wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een  onverzekerde diagnose.
 
2022: [https://www.zorgprestatiemodel.nl/shared/content/uploads/2022/01/20220111-Spelregels-correct-registreren-en-declareren.pdf Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3]
 
 
 
Lijst onverzekerde diagnoses:
 
[https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]
 
|}


=====Interpretaties=====
=====Interpretaties=====
Regel 17: Regel 38:
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:


# Voor de telling wordt er wel gekeken naar historie diagnosecodes binnen het zorgtraject.  
# Voor het overzicht van onverzekerde diagnoses wordt uitgegaan van de lijst onverzekerde diagnoses ZinL (Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1).
# Enkel de laatste definitieve hoofddiagnose wordt gecontroleerd.
# Conditioneel toegestane diagnoses worden uitgesloten in de telling van onverzekerde diagnoses.
# Conditioneel toegestane diagnoses worden uitgesloten in de telling van onverzekerde diagnoses.


Instelbaar
Instelbaar:


* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
* Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
* Instelbaar vanaf registratie onverzekerde diagnose is er minstens X diagnostiekconsult geregistreerd. (standaard = 0)


=====Programmeerbare norm=====
=====Programmeerbare norm=====
Regel 31: Regel 54:
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) ZVW zorgtrajecten met een geregistreerde ONVERZEKERDE diagnose</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">1) ZVW zorgtrajecten met een geregistreerde definitieve hoofddiagnose</span>


|-
|-
Regel 37: Regel 60:
|-
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">2) Zorgtraject heeft geen einddatum</span>
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">2) De diagnose is onverzekerd</span>


|-
|}
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}}<br />
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" |
<span style="color: rgb(0, 0, 205)">3) Vanaf registratie onverzekerde diagnose is er 1 diagnostiekconsult geregistreerd</span>


|}
=====Berekening financiële impact=====
De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.


Logica: 1 en 2 en 3<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>
Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.<p style="text-align: center">{{VALUECARE}}</p>

Huidige versie van 20 okt 2023 14:04

Referentienummer: N2926
Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

  1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg
Samenvatting

Deze controle controleert zorgtrajecten waarbij er een onverzekerde diagnose is geregistreerd.

Regelgeving / beleid
2022
4.2 Spelregel

Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed.

4.3 Toelichting
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose.

Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering.

Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose.

2022: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3


Lijst onverzekerde diagnoses:

Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

  1. Voor het overzicht van onverzekerde diagnoses wordt uitgegaan van de lijst onverzekerde diagnoses ZinL (Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1).
  2. Enkel de laatste definitieve hoofddiagnose wordt gecontroleerd.
  3. Conditioneel toegestane diagnoses worden uitgesloten in de telling van onverzekerde diagnoses.

Instelbaar:

  • Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).
  • Instelbaar vanaf registratie onverzekerde diagnose is er minstens X diagnostiekconsult geregistreerd. (standaard = 0)
Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject met onverzekerde diagnose (N2926)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) ZVW zorgtrajecten met een geregistreerde definitieve hoofddiagnose


2) De diagnose is onverzekerd

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.

Overgenomen van "https://dev.normenkaderzorg.nl/index.php?title=Zorgtraject_met_onverzekerde_diagnose_(N2926)&oldid=70865"