Een niet-logische verwijzer aanwezig (DBC) (N0416)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid - Verwijzing

Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2023 - Verwijzer en verzekering
2. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2022 - Verwijzer en verzekering
3. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2021 - Verwijzer en verzekering
4. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2020 - Verwijzer en verzekering
5. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2019 - Verwijzer en verzekering
6. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2018 - Verwijzer en verzekering
7. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2017 - Verwijzer en verzekering
8. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2016 - Verwijzer en verzekering
9. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2015 - Verwijzer en verzekering
10. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2014 - Verwijzer en verzekering
11. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Verwijzer en verzekering

Samenvatting

Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen logische verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg).

Regelgeving / beleid

2013 & 2014 & 2015

Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).   Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 3, 4 en 6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder (instelling/praktijk) of zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5 en 7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden. Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5, 6 of 7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het verwijzend specialisme vermeld te worden. Voor het vergoed krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een toegestane verwijzer. Ziekenhuis en zorgverzekeraar maken hierover afspraken die worden vastgelegd in de overeenkomst. Daarom moet bij de declaratie van een zorgproduct de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens vermelden. Als de huisarts een patiënt naar de polikliniek van een ziekenhuis verwijst, moet de specialist hiervoor verwijstype 4 'Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn' vastleggen, incl. de AGB-code van de verwijzende arts. 2015: NR/CU-260: art. 17.1 2014: NR/CU-240 art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I; NR/CU-257 art. 18.1.L,M,N,O/ 18.2.F,G,H,I  2013: NR/CU-222, NR/CU-227, NR/CU-228: art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I

2016

Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). 2016: NR/CU-266 art. 35m

2017

Type verwijzer Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). 2017: NR/REG-1732 art. 36 lid 1m

2018

Type verwijzer Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). 2018: NR/REG-1816 art. 36 lid 1m

2019

Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen). 2019: NR/REG-1907a art. 36 lid 1m

2020

Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2020: NR/REG-2001a art. 36 lid 1m

2021

Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2021: NR/REG-2103a art. 36 lid 1m

2022

Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing). Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2022: NR/REG-2207a art. 36 lid 1m

2023

Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing) Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolgtraject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2023: NR/REG-2306a art. 36 lid 1m

2024

Type verwijzer Op de declaratie wordt het type verwijzer vermeld naar onderstaande classificatie: Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing). Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing) Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerste lijn). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling). Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolgtraject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt). Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerste lijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code. 2024: NR/REG-2403a art. 36 lid 1m

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Verwijstype 09 staat voor: Patiënt welke gebruik maakt van directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, diëtetiek, orthoptie, optometrie of oefentherapie.
2. Verwijzer huisarts zonder huisarts wordt niet op gesignaleerd omdat patiënten zonder huisarts ook via de huisartsenpost of een willekeurige huisarts doorverwezen kunnen worden.
3. N0416_VERWIJSTYPE_5_CHECK: Met behulp van deze parameter kan worden ingesteld dat het specialisme van de verwijzend specialist gelijk moet zijn aan het specialisme van de DBC (punt 4). Default wordt gekeken of het verwijzend specialisme van de verwijzend specialist gelijk is aan het specialisme van de DBC.
4. N0416_EXTRA_ZORGTYPE: Met behulp van deze parameter kunnen extra zorgtypes worden gesignaleerd bij `Verwijstype 05 waarbij het verwijzend specialisme gelijk is aan het behandelend / uitvoerend specialisme` (punt 4). Default wordt alleen zorgtype 11 gesignaleerd.
5. SPEC_KAAK: Met behulp van deze parameter kan worden ingesteld wat de specialisme code is voor Kaakchirurgie bij `Tandarts verwijst naar ander specialisme dan Kaakchirurgie` (punt 5). Default staat deze op KAAK. Let op: deze parameter is van toepassing op de normen N0135, N0416, N0460, N0461, N0462, N0545, N0826, N0869, N0958 en N0988.
6. N0416_SEH_CONTACT_VERW_UITSL: Met behulp van deze parameter kunnen bepaalde verwijzend specialisten bij `Verwijstype 01 zonder SEH-contact` (punt b) worden uitgesloten. Default wordt niets uitgesloten.
7. N0416_OPNAME_HERKOMST_ANDER_ZIEKENHUIS_VERWIJSTYPE: Met behulp van deze parameter kunnen verwijstypes toegevoegd worden om te signaleren bij `Opname herkomst ander ziekenhuis met op dezelfde dag een DBC` (punt d). Default wordt alleen verwijstype 07 gesignaleerd.
8. N0416_EXT_VERLOSKUNDIGE_AGB_CODE_UITSL: Met behulp van deze parameter kunnen de specialismen ingesteld worden waarom gesignaleerd wordt bij `Externe verloskundige verwijst naar een ander specialisme` (punt 1). Default zijn dit Gynaecologie (0307), Kindergeneeskunde (0316), Interne Geneeskunde (0313), Cardiologie (0320) en Klinische Genetica (0390).
9. N0416_UITSL_BEDRIJFSARTS: Met behulp van deze parameter kan worden ingesteld of bedrijfsartsen in combinatie met verwijstype 04 of 08 moeten worden uitgesloten van signalering. Default staat deze op NEE.
10. Verwijzers die niet bij alle zorgverzekeraars geldig zijn, worden niet standaard uitgesloten. Indien gewenst kan dit lokaal worden uitgesloten.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Een niet-logische verwijzer aanwezig (DBC) (N0416)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle subtrajecten met zorgtype 11
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of Handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar
3) 1. Externe verloskundige (zorgverlenersoort 08) verwijst naar een ander specialisme dan Gynaecologie (0307), Kindergeneeskunde (0316), Interne Geneeskunde (0313), Cardiologie (0320) of Klinische Genetica (0390) 2. Verwijstype 01, 02, 05, 06, 07 of 09 waarbij de verwijzer gelijk is aan huisarts (zorgverlenersoort 01) 3. Verwijstype 01, 02, 04, 08 of 09 waarbij de verwijzer gelijk is een medisch specialist (zorgverlenersoort 03) 4. Verwijstype 05 waarbij het verwijzend specialisme gelijk is aan het behandelend / uitvoerend specialisme 5. Tandarts (zorgverlenersoort 12 of 13) verwijst naar ander specialisme dan Kaakchirurgie 6. Verwijstype 04, 08 waarbij de verwijzer arts-assistent of bedrijfsarts is (per 1-1-2023) OPTIONEEL: a. Verwijstype 07 zonder verwijzend zorgtraject en zonder voorgaand ander zorgtraject van hetzelfde specialisme (indien N0416_VERWIJSTYPE_7_ZONDER_VOORGAAND_ZORGTRAJECT = JA) b. Verwijstype 01 zonder SEH-contact (ZA 190015 of 190016) van hetzelfde specialisme op begindatum ZT11 DBC (indien N0416_VERWIJSTYPE_1_ZONDER_SEH_CONTACT = JA) c. Verwijstype 02, 04 ,05, 06 en 08 i.c.m. gekoppelde ZA 190015 op begindatum DBC (indien N0416_VERWIJSTYPE_24568_MET_SEH_CONTACT = JA) d. Verwijstype 07 met opname herkomst andere instelling en op dezelfde dag een DBC geopend (indien N0416_OPNAME_HERKOMST_ANDER_ZIEKENHUIS_ZONDER_VERWIJSTYPE_6 = JA) e. Verwijstype 06 waarbij de verwijzend specialist een specialist type interne arts of huisarts heeft (indien N0416_VERWIJSTYPE_6_MET_VERWIJZEND_SPECIALISTTYPE gevuld) f. Verwijstype 03 waarbij de verwijzend specialist een specialist type interne arts heeft (indien N0416_VERWIJSTYPE_3_MET_VERWIJZEND_SPECIALISTTYPE gevuld) g. Verwijstype 06 i.c.m. zelfverwijzer (indien N0416_ZELFVERWIJZER gevuld)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject