GGZ Horizontaal Toezicht Module: verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
k →Scope |
k →Scope |
||
| (11 tussenliggende versies door dezelfde gebruiker niet weergegeven) | |||
| Regel 8: | Regel 8: | ||
In hoeverre een beheersmaatregel effectief is om het risico af te dekken verschilt per type beheersmaatregel. Hiervoor is ook de professionele inschatting nodig van de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. | In hoeverre een beheersmaatregel effectief is om het risico af te dekken verschilt per type beheersmaatregel. Hiervoor is ook de professionele inschatting nodig van de representerende zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. | ||
Eén van de principes van Horizontaal Toezicht is dat risico’s zoveel mogelijk geborgd worden ‘aan de bron’. Dit betekent dat de maatregelen er zoveel mogelijk op gericht moeten zijn om de bronregistratie in één keer goed te laten | Eén van de principes van Horizontaal Toezicht is dat risico’s zoveel mogelijk geborgd worden ‘aan de bron’. Dit betekent dat de maatregelen er zoveel mogelijk op gericht moeten zijn om de bronregistratie in één keer goed te laten plaatsvinden. | ||
plaatsvinden. | |||
ValueCare faciliteert hierin en biedt een integraal systeem dat ondersteunt via o.a.: | ValueCare faciliteert hierin en biedt een integraal systeem dat ondersteunt via o.a.: | ||
| Regel 62: | Regel 60: | ||
De procesgerichte deelwaarnemingen gaan uit van geregistreerde massa, en de gegevensgerichte steekproeven gaan uit van gefactureerde massa (bijv. alle consulten gefactureerd in voorgaande maand, geen rekening houden met realisatiedatum*) | De procesgerichte deelwaarnemingen gaan uit van geregistreerde massa, en de gegevensgerichte steekproeven gaan uit van gefactureerde massa (bijv. alle consulten gefactureerd in voorgaande maand, geen rekening houden met realisatiedatum*) | ||
''*Per 25-03-2024 (volgnummer 2024-03)'' Met als standaard uitsluiting voor de gegevensgerichte deelwaarneming: | |||
* 0212 Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht | * 0212 Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht | ||
* 2650 Regeling Zorg Asielzoekers | * 2650 Regeling Zorg Asielzoekers | ||
* 3355 Regeling Medische zorg Asielzoekers (RMA) | * 3355 Regeling Medische zorg Asielzoekers (RMA) | ||
* 3356 Medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde verzekeringsplichtigen | |||
* 3363 SZVK | |||
* 7125 Groep Buitenlands Recht, Zilveren Kruis | * 7125 Groep Buitenlands Recht, Zilveren Kruis | ||
* 9986 Buitenland Verbindingsorgaan | * 9986 Buitenland Verbindingsorgaan | ||
* 9990 Buitenland Verdragsgerechtigden | * 9989 Regeling financiering zorg illegalen | ||
* 9990 Buitenland Verdragsgerechtigden | |||
* 9999 Onverzekerden (geldt enkel voor deelwaarneming op individuele consulten en verblijfsdagen) | * 9999 Onverzekerden (geldt enkel voor deelwaarneming op individuele consulten en verblijfsdagen) | ||
| Regel 75: | Regel 76: | ||
== Instellingskeuzes m.b.t. trekkingswijze == | == Instellingskeuzes m.b.t. trekkingswijze == | ||
ValueCare biedt zorgaanbieders diverse instellingskeuzes in de geautomatiseerde trekking van controle-dossiers in lijn met de HT-gedachte van een maatwerk-verantwoording. De instellingskeuzes zijn ontwikkeld in samenspraak met zorgaanbieders in de HT-gebruikersgroep. Er worden maandelijks steekproeven getrokken op een specifieke dag die de zorgaanbieder heeft aangegeven bij ValueCare (bijvoorbeeld | ValueCare biedt zorgaanbieders diverse instellingskeuzes in de geautomatiseerde trekking van controle-dossiers in lijn met de HT-gedachte van een maatwerk-verantwoording. De instellingskeuzes zijn ontwikkeld in samenspraak met zorgaanbieders in de HT-gebruikersgroep. Er worden maandelijks steekproeven getrokken op een specifieke dag die de zorgaanbieder heeft aangegeven bij ValueCare (bijvoorbeeld elke 10e van de maand). | ||
Het beheer van de instelling-specifieke keuzes (steekproefinstellingen) is in handen van de zorgaanbieder. Indien er een aanpassing wordt gemaakt, zal vanaf volgende trekking de nieuwe ingestelde instellingskeuzes gelden. Reeds getrokken deelwaarnemingen blijven gehandhaafd. De volgende instellingskeuzes bestaan: | Het beheer van de instelling-specifieke keuzes (steekproefinstellingen) is in handen van de zorgaanbieder. Indien er een aanpassing wordt gemaakt, zal vanaf volgende trekking de nieuwe ingestelde instellingskeuzes gelden. Reeds getrokken deelwaarnemingen blijven gehandhaafd. De volgende instellingskeuzes bestaan: | ||
| Regel 85: | Regel 86: | ||
'''Automatische uitbreiding aantal te controleren dossiers bij constatering onjuistheid:''' | '''Automatische uitbreiding aantal te controleren dossiers bij constatering onjuistheid:''' | ||
ValueCare biedt de mogelijkheid om het aantal controle-dossiers geautomatiseerd te laten uitbreiden, wanneer binnen de getrokken dossiers een onjuistheid wordt geconstateerd. | ValueCare biedt de mogelijkheid om het aantal controle-dossiers (EENMALIG) per maand geautomatiseerd te laten uitbreiden, wanneer binnen de getrokken dossiers een onjuistheid wordt geconstateerd. | ||
Het instellen van de maandelijkse uitbreiding kan in: | |||
{| class="wikitable" | |||
|Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn | |||
|- | |||
|Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn gegevensgericht | |||
|} | |||
Deze uitbreiding kan worden ingezet om te achterhalen of sprake is van een incidentele dan wel een structurele fout. De (extra) posten zijn de volgende dag zichtbaar in de HT portaal van ValueCare. | Deze uitbreiding kan worden ingezet om te achterhalen of sprake is van een incidentele dan wel een structurele fout. De (extra) posten zijn de volgende dag zichtbaar in de HT portaal van ValueCare. | ||
Is een selectieve uitbreiding gewenst, bijvoorbeeld om in te zoomen op een bepaalde locatie in het kader van foutisolatie, dan kan een datadump van de controlemassa van de betreffende periode onder 'overzichten' worden gedownload. In dit overzicht vind de zorgaanbieder de bruto controlemassa. Uit deze massa kan handmatig door de zorgaanbieder een selectieve deelwaarneming worden getrokken. | Is een selectieve uitbreiding gewenst, bijvoorbeeld om in te zoomen op een bepaalde locatie in het kader van foutisolatie, dan kan een datadump van de controlemassa van de betreffende periode onder 'overzichten' worden gedownload. In dit overzicht vind de zorgaanbieder de bruto controlemassa. Uit deze massa kan handmatig door de zorgaanbieder een selectieve deelwaarneming worden getrokken. | ||
'''Per 8-4-2024: Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn uitbreiding (eenmalig bij foute post):''' | |||
ValueCare biedt de mogelijkheid om per maand per deelwaarneming (bij constatering onjuistheid) extra posten bij te trekken. Met deze functionaliteit is het mogelijk om maandelijks te variëren in het aantal extra posten die de zorgaanbieder extra getoond wil hebben. Daarnaast is het mogelijk om achteraf per maand extra posten bij te trekken. Er moet dan wel sprake zijn van een onjuistheid (eindconclusie = onjuist) in de deelwaarneming. | |||
Het instellen van de uitbreiding per maand kan in: | |||
{| class="wikitable" | |||
|Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 2e lijn uitbreiding (eenmalig bij foute post) | |||
|} | |||
De zorgaanbieder kan in de lijst van getrokken deelwaarnemingen (volgnummer 1 tot 12) het aantal extra posten invullen. Na de nachtelijke verwerking zijn de extra posten zichtbaar in het portaal kunnen beoordeeld worden. | |||
Let op: Er kan maar 1 keer worden uitgebreid. Indien de zorgaanbieder maandelijks al geautomatiseerd uitbreid (via de gewone tabel 'steekproefinstellingen'), dan kan er <u>niet</u> nogmaals worden uitgebreid als de uitbreiding al heeft plaatsgevonden. | |||
'''Integrale controle:''' | '''Integrale controle:''' | ||
| Regel 158: | Regel 177: | ||
De 3<sup>e</sup> lijn deelwaarneming (op de werking van de 2<sup>e</sup> lijn) wordt elk kwartaal klaargezet op het moment dat de 2<sup>e</sup> lijn klaar is met de deelwaarnemingen (op de werking van de 1<sup>e</sup> lijn). Het aantal dossier wat de 3e lijn controleert, wordt vastgelegd in "Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 3e lijn" | De 3<sup>e</sup> lijn deelwaarneming (op de werking van de 2<sup>e</sup> lijn) wordt elk kwartaal klaargezet op het moment dat de 2<sup>e</sup> lijn klaar is met de deelwaarnemingen (op de werking van de 1<sup>e</sup> lijn). Het aantal dossier wat de 3e lijn controleert, wordt vastgelegd in "Horizontaal Toezicht: Steekproef instellingen 3e lijn" | ||
De controle massa voor de 3e lijn gaat uit van <u>gefactureerde</u> prestaties, ongeacht er proces- of gegevensgerichte deelwaarnemingen (N9191, N9192, N9193,N9194, N9234, N9334) gedaan worden. Dit geldt vanaf het jaar 2023. | |||
Er is één deelwaarneming voor de 3e lijn in het bijzonder. Betreft: | Er is één deelwaarneming voor de 3e lijn in het bijzonder. Betreft: | ||