DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1826)

Samenvatting

DBC's met één of meerdere onbevoegde hoofdbehandelaars mogen niet gedeclareerd worden.

WMG-overeenkomsten

2013

Ervaren probleem
De regeling ‘declaratiebepalingen DBC's in de curatieve GGZ’ schrijft sinds 2013 voor wie hoofdbehandelaar mag zijn. Over 2012 en eerder waren er nog geen publieke eisen. Over 2013 geldt als eis dat de hoofdbehandelaar een beroep moet hebben dat opgenomen is in het BIG-register, en bevoegd en bekwaam moet zijn om cliënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR. Ook moet de hoofdbehandelaar vanaf 2013 direct patiëntgebonden tijd hebben besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd. Over 2014 is het beroep van de hoofdbehandelaar verscherpt naar een gelimiteerde set van elf beroepen, waarvan twee specifiek voor dyslexiezorg. Verzekeraars hebben deze regels geoperationaliseerd in de
modelovereenkomst en in de contracten met zorgaanbieders. In de praktijk zijn situaties ontstaan waarin het beroep van de hoofdbehandelaar niet aansluit bij de gemaakte contractafspraken. De vraag is of de verzekeraar deze behandelingen wel mag vergoeden.

Uitwerking NZa
Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervoor kiezen om over 2013 nadere afspraken te maken die passen binnen de regels over wie hoofdbehandelaar mag zijn, dan is dat aan partijen. De NZa gaat niet over private afspraken tussen aanbieder en verzekeraar, maar houdt wel toezicht op naleving van wet- en regelgeving. Dit houdt concreet in dat de NZa vanuit haar toezichthoudende rol geen belemmering ziet als een verzekeraar een hoofdbehandelaar accepteert waarvan het beroep niet aansluit bij de eerder gemaakte contractafspraken. Voorwaarde is dat dit beroep aansluit bij de regeling ‘declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ’ en dat de verzekeraar deze aanpassing publiceert.

De hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

Beroep	CONO-code
Psychiater	MB.SP.psych
Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps
Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneuropsych
Psychotherapeut	PT.BG.psth
Specialist ouderengeneeskunde	MB.SF.sger
Verslavingsarts in profielregister KNMG	MB.SF.vslarts
Klinisch geriater	OV.SP.kger
Verpleegkundig specialist GGZ	VB.SP.vrplsp
GZ-psycholoog	PB.BG.gzpsy

 

BELEIDSREGEL BR/CU-5114 (p.2)

Elke factuur dient in ieder geval de AGB-code en het beroep van de hoofdbehandelaar te bevatten. Indien de hoofdbehandelaar in de fase van behandeling een andere hoofdbehandelaar is dan in de fase van de diagnose, dan moet ook de AGB-code van de tweede hoofdbehandelaar en diens beroep op de factuur vermeld worden.

NADERE REGEL NR/CU-552 (p.18)

Instellingsspecifiek

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die strenger zijn dan hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar, of dat ze bepaalde beroepen alleen toestaan onder voorwaarden. De verschillende voorwaarden die daarbij voorkomen zijn onder interpretaties uitgewerkt. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die strenger zijn dan de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke bijlage bij het normenkader nader toegelicht, en wordt daar in de programmeerbare norm rekening mee gehouden.

 

Interpretaties

1. Iedere hoofdbehandelaar van een DBC moet tijdens de gehele periode dat hij/zij hoofdbehandelaar van de DBC was beschikken over een bevoegd beroep.
2. Indien een hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel onder formele leiding van een psychiater of klinisch psycholoog hoofdbehandelaar mag zijn (MDO-constructie), wordt er gekeken of de betreffende hoofdbehandelaar gedurende de periode dat hij/zij hoofdbehandelaar van de DBC was tegelijkertijd met een psychiater of klinisch psycholoog de patiënt heeft gesproken, gebeld of gemaild (directe tijd), dan wel heeft besproken (indirecte tijd). Indien dit tijdens de looptijd van de DBC voor meerdere hoofdbehandelaars geldt, moet er bij tenminste één van die hoofdbehandelaars sprake zijn geweest van een geldige MDO-constructie.
3. Indien een hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied psychogeriatrische stoornissen mag functioneren als hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de subcategorie "Dementie" (as1_2.02) óf wanneer de patiënt ten tijde van de start van de DBC ouder was dan 65 jaar.
4. Indien een hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied verslavingszorg mag functioneren als hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de hoofdcategorie "Aan een middel gebonden stoornissen" (as1_4).

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1826)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's
2) DBC's geopend in 2013 of 2014
3) Hoofdbehandelaarhistorie van de DBC bevat één of meerdere  hoofdbehandelaars die niet tijdens hun gehele periode van hoofdbehandelaarschap beschikten over een bevoegd beroep

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.