Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6331)

Referentienummer: N6331

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 1.2 

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2020-2021

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020-2021

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de verwijzer bevoegd is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en private (on)juistheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.  Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017 Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32 – december 2014 Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC's Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC's) Waarbij de zorgtypen 110, 111 en 116 (BOPZ) uitgesloten moeten worden Waarbij DBC's waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2019. Controlemethodiek Data-analyse Toelichting op de data-analyse Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie Bijlage 2 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen. Toetsingskader Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. De volgende beroepen worden tenminste erkend als beroepen die een geldige verwijzing kunnen geven: Huisarts Medisch specialist (inbegrepen zijn onder andere: psychiater, specialist ziekenhuis en specialist ouderengeneeskunde) Voor beantwoording van de vraag of beroepen die niet hierboven worden benoemd als erkend beroep naar u mogen verwijzen, geldt dat het individuele contract tussen de zorgverzekeraar en de instelling leidend is. Mocht u met één of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2018, dan gelden voor deze DBC's de afspraken uit de polisvoorwaarden. Overgang 18-min/18-plus In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag) aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de DBC is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts maakt. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing. In de situatie dat de behandeling van de patiënt voor diens 18e verjaardag is gestart zonder een verwijzing van een door de zorgverzekeraars erkende verwijzer, kan deze behandeling alleen na diens 18e verjaardag ten laste van de zorgverzekering worden voortgezet als een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer alsnog een verwijzing geeft voor de start van de behandeling in de Zvw. Als de patiënt voor zijn of haar 18e verjaardag behandeld wordt door een K&J psycholoog of Orthopedagoog-Generalist en deze behandeling loopt na diens 18e verjaardag, met inachtname van de hierboven genoemde punten, (dag)aansluitend door, en deze K&J psycholoog of Orthopedagoog-Generalist verwijst de patiënt (overeenkomstig de Overgangsregeling 18-/18+) na diens 18e verjaardag na maximaal 365 dagen door naar een in het modelkwaliteitsstatuut genoemde regiebehandelaar, meldt de overdragende regiebehandelaar dit aan de huisarts. Deze doorverwijzing (overdracht) en melding aan de huisarts worden opgenomen in het patiëntendossier van de zorgaanbieder van waaruit de doorverwijzing plaatsvindt en worden beschouwd als een geldige verwijzing. Doorverwijzing Voor een doorverwijzing (van de ene naar de andere instelling) geldt dat als de verwijsbrief niet is ondertekend door een medisch specialist of de regiebehandelaar, dan moet in ieder geval uit het dossier (verwijsbrief, intakeverslag, MDO-verslag of opgevraagde behandelinformatie van de vorige aanbieder) blijken dat de medisch specialist of regiebehandelaar heeft doorverwezen. Tevens moet de huisarts voor alle doorverwijzingen, tenzij van een medisch specialist, schriftelijk geïnformeerd worden binnen circa 30 dagen. Indien de doorverwijzing niet door de medisch specialist of de regiebehandelaar is gedaan conform voorwaarden dan is de verwijzing onrechtmatig. Als blijkt dat er sprake is van uitzonderingssituaties zoals benoemd onder punt 2b van controlepunt A-1.1, graag benoemen in de toelichting. Geen huisarts In de hiervoor genoemde situaties kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. De zorgverzekeraar kan hierin –na melding van- bemiddelen. Conform afsprakendocument Verwijzing (maart 2019) zorgt de ggz-aanbieder dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt de regiebehandelaar met deze nieuwe huisarts, stuurt de regiebehandelaar aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zie hiervoor) en zorgt deze ervoor dat deze melding in het patiëntendossier wordt opgenomen (waar in het dossier maakt niet uit). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, wordt dit in samenhang met het patiëntendossier door alle betrokken partijen (VWS, NZa, verzekeraars, accountants en instellingen) als een rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd (zie plan van aanpak jaarrekeningen, paragraaf 4.2.2; ook dit punt geldt zowel voor ggz-instellingen als vrijgevestigde ggz-aanbieders). Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en/of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig Definities relevante terminologie Private (on)juistheid Verwijzing Behandeltraject Gedwongen opname/behandeling Interpretaties  DBC wordt geclassificeerd als zijnde geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving, indien: Het zorgtraject van de betreffende DBC is gestart op een datum groter dan de startdatum van het voorgaande zorgtraject De betreffende DBC is een initiële DBC (zorgtype 1xx) De startdatum van de betreffende DBC is groter dan of gelijk aan de einddatum van de voorgaande DBC, én is kleiner dan een einddatum van de voorgaande DBC + 1 jaar De voorgaande DBC is de laatste DBC binnen dat zorgtraject De betreffende DBC is de eerstvolgende DBC binnen dezelfde inschrijving De betreffende DBC heeft een andere primaire diagnose (o.b.v. DSM V) dan de voorgaande DBC Addendum 2020 Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd. Controlemassa 2020 Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s) Waarbij de zorgtypen 110, 111, en 116 (BOPZ) uitgesloten moeten worden Waarbij de zorgtypen 155 en 156 (Wvggz) uitgesloten moeten worden Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2019. Interpretaties 2020 - aanvullende Wet en Regelgeving • Afspraken verwijzing GGZ (2020) Afspraken verwijzing GGZ (2020) vervangt volledig de 2017 versie en de NBA audit alert. NB: Aanbieders mogen in 2019 al regels goedkeuren op basis 2020 versie. Voor dat jaar valt het onder redelijkheid & billijkheid. Voor 2020 is dit rechtmatig.

Bijlage 

Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie Bijlage 2 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6331)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) DBC's met zorgtype 1xx
3) DBC's met zorgtype ongelijk aan: 110,111 en 116 (BOPZ) (Addendum 2020: Waarbij de zorgtypen 155 en 156 (WvGGZ) uitgesloten moeten worden)
4) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hierbij worden DBC’s gestart vóór 2019 ook meegenomen)
5) Verwijzer DBC is onbevoegd (het beroep van de verwijzer komt niet voor in de inkoopvoorwaarden van de verzekeraar)

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

• De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private en/of publieke afspraken
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.