Onverzekerde diagnose (N1891): verschil tussen versies

Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerkingNieuwere bewerking →
VisueelWikitekst
Delcina (overleg | bijdragen)
3.712 bewerkingen
kGeen bewerkingssamenvatting
Delcina (overleg | bijdragen)
3.712 bewerkingen
kGeen bewerkingssamenvatting
Regel 9: Regel 9:
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]


=== Doelstelling van het controlepunt ===
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
 
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose
Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose


Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid


=== Relevante wet- en regelgeving ===
'''Relevante wet- en regelgeving'''


[[NR/CU-547#page17|NR/CU-547]], [[NR/CU-551#page17|NR/CU-551]], [[NR/CU-552#page17|NR/CU-552]] en [[NR/CU-554#page17|NR/CU-554]]<br/>4.6:<br/>Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.
NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 4.6: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.


=== Controlemassa ===
'''Controlemassa'''


*Alle DBC’s
Alle DBC’s DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)  
*DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek
*DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)


=== Onderzoeksmethodiek ===
'''Onderzoeksmethodiek'''


Data-analyse
Data-analyse


=== Toetsingskader ===
'''Toetsingskader'''


Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig.
Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig.


LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor.&nbsp;
LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor.


=== Definities relevante terminologie ===
'''Definities relevante terminologie'''


*Lijst onverzekerde diagnoses: [[Media:Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Onverzekerde diagnoses]]
Lijst onverzekerde diagnoses: Onverzekerde diagnoses


</div>
|}
<span style="font-size:medium;">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015&nbsp;'''</span>
 
=== Doelstelling van het controlepunt ===


{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em"
|-
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
|-
| '''Doelstelling van het controlepunt'''
Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.
Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.


Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid


=== Relevante wet- en regelgeving ===
'''Relevante wet- en regelgeving'''
 
NR/CU-556
[[NR/CU-556|NR/CU-556]]


''5.1:''<br/>Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.  
5.1: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.


Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3).
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3).


=== Controlemassa ===
'''Controlemassa'''
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa


Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
Alle DBC’s Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.  
*Alle DBC’s  
*Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ).  
*Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek)  
*Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.


=== Controlemethodiek ===
'''Controlemethodiek'''


Data-analyse
Data-analyse


=== Toetsingskader ===
'''Toetsingskader'''
 
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
 
'''Definities relevante terminologie'''


Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.
Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage Onverzekerde diagnoses 2015) Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.


=== Definities relevante terminologie ===
|}


*Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage [[Media:Onverzekerde_diagnoses_en_interventies_2015.xlsx|Onverzekerde diagnoses 2015]])
<span style="font-size:medium;">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016'''</span>
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]]
 
<span style="font-size:medium;">'''Doelstelling'''</span>
 
<span style="font-size:medium;"</span>


=== Interpretaties Daily Auditing ===
=== Interpretaties Daily Auditing ===
Regel 82: Regel 87:
De volgende diagnoses zijn getypeerd als onverzekerde diagnoses en toegevoegd vanaf 2017:
De volgende diagnoses zijn getypeerd als onverzekerde diagnoses en toegevoegd vanaf 2017:


('2017-01-01','2099-12-31','as1_1.08.04','Stoornissen in de zindelijkheid NAO', <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_12.02.03','Bulimia nervosa: eetbuistoornis licht',null,null,false), <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_13.07','Slaapstoornis NAO' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_14.07','Excoriatiestoornis' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_18.01','Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet-psychotisch)' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_2.02.14','Beperkte neurocognitieve stoornis' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.03.01.05','Cafeïneonttrekkingssyndroom' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.08.01.01','Nicotineafhankelijkheid' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.04','Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.05','Premenstruele stemmingsstoornis' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_7.06.02','Obsessieve-compulsieve stoornis&nbsp;: Verzamelstoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_1.08.04','Stoornissen in de zindelijkheid NAO',<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_12.02.03','Bulimia nervosa: eetbuistoornis licht',null,null,false),<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_13.07','Slaapstoornis NAO'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_14.07','Excoriatiestoornis'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_18.01','Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet-psychotisch)'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_2.02.14','Beperkte neurocognitieve stoornis'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.03.01.05','Cafeïneonttrekkingssyndroom'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.08.01.01','Nicotineafhankelijkheid'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.04','Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.05','Premenstruele stemmingsstoornis'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_7.06.02','Obsessieve-compulsieve stoornis&nbsp;: Verzamelstoornis'


=== Programmeerbare norm ===
=== Programmeerbare norm ===
Regel 128: Regel 133:


Logica: 1 en 2 en 3 en 4&nbsp;</div>
Logica: 1 en 2 en 3 en 4&nbsp;</div>
=== Financiële afwikkeling resultaten ===
=== Financiële afwikkeling resultaten ===


Overgenomen van "https://dev.normenkaderzorg.nl/index.php/Onverzekerde_diagnose_(N1891)"