Onverzekerde diagnose (N1891): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
kGeen bewerkingssamenvatting |
kGeen bewerkingssamenvatting |
||
| Regel 78: | Regel 78: | ||
<span style="font-size:medium;">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016'''</span> | <span style="font-size:medium;">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016'''</span> | ||
=== <span style="font-size:medium;">'' | === <span style="font-size:medium;">Doelstelling v</span>an het controlepunt<span style="font-size:medium;"</span> === | ||
Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. <br/> <br/>Deze doelstelling is gericht op: ''Rechtmatigheid'' <br/> <br/>Relevante wet- en regelgeving | |||
NR/CU-565, pagina 38 en 39 3.1.6.3, pagina 38-39. <br/>Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie. <br/> <br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx). | |||
=== Controlemassa === | |||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: | |||
• Alle DBC’s | |||
• Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) | |||
• Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) | |||
=== <br/>Controlemethodiek === | |||
Data-analyse | |||
=== Toetsingskader === | |||
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd. | |||
=== Definities relevante terminologie === | |||
• Lijst onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx) | |||
• Onverzekerde primaire diagnose / onverzekerde zorg <span style="font-size:medium;"</span> | |||
=== Interpretaties Daily Auditing === | === Interpretaties Daily Auditing === | ||