Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346): verschil tussen versies

Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerkingNieuwere bewerking →
VisueelWikitekst
Willie Lu (overleg | bijdragen)
8.364 bewerkingen
Geen bewerkingssamenvatting
Geen bewerkingssamenvatting
Regel 11: Regel 11:
<span style="font-size:medium;">'''<span class="mw-customtoggle-2014">Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)</span>'''</span>
<span style="font-size:medium;">'''<span class="mw-customtoggle-2014">Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)</span>'''</span>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" id="mw-customcollapsible-2014">
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" id="mw-customcollapsible-2014">
=== Doelstelling van het controlepunt ===
=== Doelstelling van het controlepunt ===


Regel 39: Regel 38:


*Lijst onverzekerde diagnoses: [[Media:Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Onverzekerde diagnoses]]
*Lijst onverzekerde diagnoses: [[Media:Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Onverzekerde diagnoses]]
</div>
</div>
<span style="font-size:medium;">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015&nbsp;'''</span>
<span style="font-size:medium;">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015&nbsp;'''</span>
Regel 51: Regel 49:
=== Relevante wet- en regelgeving ===
=== Relevante wet- en regelgeving ===


[[NR/CU-726|NR/CU-726]] <br/>''3.16 DSM stoornis'' <br/>Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3)
[[NR/CU-726|NR/CU-726]]<br/>''3.16 DSM stoornis''<br/>Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3)


=== Controlemassa ===
=== Controlemassa ===


Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
*Alle prestaties gbGGZ
*Alle prestaties gbGGZ
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.
Regel 101: Regel 100:


<br/>Logica: 1 en 2
<br/>Logica: 1 en 2
</div>
</div>
=== Financiële afwikkeling resultaten ===
<span style="font-size: medium;">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016'''</span>
 
=== Doelstelling van het controlepunt ===
 
Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.
 
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
 
=== Relevante wet- en regelgeving ===
 
[[https://dev.normenkaderzorg.nl/NR/CU-726 https://dev.normenkaderzorg.nl/NR/CU-726] NR/CU-726<br/>3.17 DSM stoornis Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Generalistische basis GGZ. Voor behandeling in de Generalistische basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx)
 
=== Controlemassa ===


'''2014 & 2015''':
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
 
• Alle prestaties gbGGZ<br/>• Waarbij de prestatiecode níét is 180005 (Onvolledig behandeltraject)<br/>• Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx.
 
=== Controlemethodiek ===
 
Data-analyse
 
=== Toetsingskader ===
 
Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.
 
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Verzekeraars&nbsp;gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
 
=== Definities relevante terminologie ===
 
*Lijst&nbsp;[https://dev.normenkaderzorg.nl/Media:Onverzekerde%20diagnoses%20en%20interventies%202015.xlsx onverzekerde diagnoses 2015]
*[https://dev.normenkaderzorg.nl/Definitielijst%20GGZ#Onverzekerde%20(primaire)%20diagnose%20/%20onverzekerde%20zorg Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg]
 
=== Programmeerbare norm ===
 
Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6;">&nbsp;</span>
<div><br/></div><div>
{| cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center" style="line-height: 20.8px; width: 599px;"
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px;" |
<span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">1)&nbsp;</span>'''Prestatie geopend in het betreffende jaar'''</span>
 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px;" | &#x7B;&#x7B;BlauwePijl&#x7D;&#x7D;<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230); width: 575px;" |
<span style="color:#0000CD;">'''2) Prestatiecode is ongelijk aan:'''</span>
 
<span style="color:#0000CD;">'''180005 (Onvolledig behandeltraject)&nbsp;'''</span>
 
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 575px;" | &#x7B;&#x7B;BlauwePijl&#x7D;&#x7D;<br/>
|-
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137); width: 575px;" |
<span style="color:#FFFFFF;"><span style="font-size: small; line-height: 20.8px;">7)&nbsp;</span'''2)&nbsp;Primaire diagnose&nbsp;van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses'''</span></span>
<div><br/></div>
|}
 
 
 
{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="0" style="font-size: 12.7px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; width: 500px;"
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| style="width: 412px;" | <span style="color:#FFFFFF;">&nbsp;Controlemassa bepaald door data-analyse</span>
|-
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137);" | <br/>
| style="width: 412px;" | <span style="color:#FFFFFF;">&nbsp;Uitkomst data-analyse</span><br/>
|}
<span style="color:#FFFFFF;">&lt;/div&gt;</span><div>
<span style="color:#FFFFFF;">Logica: 1 en 2 en 3</span>
</div><span style="color:#FFFFFF;"></span>
===  ===
<span style="color:#FFFFFF;"></span>
=== <span style="color:#FFFFFF;">Financiële afwikkeling resultaten</span> ===
<span style="color:#FFFFFF;"></span>
<span style="color:#FFFFFF;">'''2014 & 2015''':</span>
<span style="color:#FFFFFF;"></span>
*<span style="color:#FFFFFF;">Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose</span>
*<span style="color:#FFFFFF;">Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau</span>


*Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose
<span style="color:#FFFFFF;">'''2016''':</span>
*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau
<span style="color:#FFFFFF;"></span>
<p style="text-align: center;">{{VALUECARE}}</p>
*<span style="color:#FFFFFF;">Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose&nbsp;waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging</span>
*<span style="color:#FFFFFF;">Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau</span>
<p style="text-align: center;"></p></div>
Overgenomen van "https://dev.normenkaderzorg.nl/index.php/Prestatie_met_behandeling_met_onverzekerde_hoofddiagnose_(N1346)"