DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1826)

Samenvatting

DBC's met een onbevoegde hoofdbehandelaar mogen niet gedeclareerd worden.

Regelgeving / beleid

De hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

Beroep	CONO-code
Psychiater	MB.SP.psych
Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps
Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneuropsych
Psychotherapeut	PT.BG.psth
Specialist ouderengeneeskunde	MB.SF.sger
Verslavingsarts in profielregister KNMG	MB.SF.vslarts
Klinisch geriater	OV.SP.kger
Verpleegkundig specialist GGZ	VB.SP.vrplsp
GZ-psycholoog	PB.BG.gzpsy

 

BELEIDSREGEL BR/CU-5114 (p.2)

Elke factuur dient in ieder geval de AGB-code en het beroep van de hoofdbehandelaar te bevatten. Indien de hoofdbehandelaar in de fase van behandeling een andere hoofdbehandelaar is dan in de fase van de diagnose, dan moet ook de AGB-code van de tweede hoofdbehandelaar en diens beroep op de factuur vermeld worden.

NADERE REGEL NR/CU-552 (p.18)

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die strenger zijn dan hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar, of dat ze bepaalde beroepen alleen toestaan onder voorwaarden. De verschillende voorwaarden die daarbij voorkomen zijn onder interpretaties uitgewerkt. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die afwijken van de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke impactbepaling nader toegelicht, en wordt daar in het normenkader rekening mee gehouden.

Interpretaties

1. Iedere hoofdbehandelaar van een DBC moet tijdens de gehele periode dat hij/zij hoofdbehandelaar van de DBC was beschikken over een bevoegd beroep.
2. Indien een hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel onder formele leiding van een psychiater of klinisch psycholoog hoofdbehandelaar mag zijn (MDO-constructie), wordt er gekeken of de betreffende hoofdbehandelaar gedurende de looptijd van de DBC tegelijkertijd met een psychiater of klinisch psycholoog de patiënt heeft gesproken, gebeld of gemaild (directe tijd), dan wel heeft besproken (indirecte tijd).
3. Indien een hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied psychogeriatrische stoornissen mag functioneren als hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de categorie "Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen" (as1_2).
4. Indien een hoofdbehandelaar met een bepaald beroep enkel binnen het deelgebied verslavingszorg mag functioneren als hoofdbehandelaar, is dit geïnterpreteerd als DBC's met een hoofddiagnose in de categorie "Aan een middel gebonden stoornissen" (as1_4).

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met onbevoegde regie-/hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1826)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle DBC's
2) DBC's geopend in 2013 of 2014
3) Hoofdbehandelaarhistorie van de DBC bevat één of meerdere  hoofdbehandelaars die niet tijdens hun gehele periode van hoofdbehandelaarschap beschikten over een bevoegd beroep

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.