Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)

Referentienummer: N6111

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: F - 1.1

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2018

Aandachtspunt

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 100 prestaties als is voldaan aan onderstaande voorwaarden:

• De Zelfonderzoeken 2016 en 2017 zijn volledig afgerond (tot en met ontvangst conclusiebrief);
• Er zijn geen bevindingen met financiële impact op dit controlepunt voor de Zelfonderzoeken 2016 en 2017.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige (aanwezige, tijdige en geldige) verwijzing.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.

Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017

Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert – december 2014

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ
• Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden
• Waarbij chronische prestaties die (dag)aansluitend volgen op een DBC in de gGGZ uitgesloten moeten worden (continuïteit van zorg)

Definities relevante terminologie

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6111)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle prestaties gbGGZ
2) Prestatie is niet gelijk aan een prestatiecode chronisch (180004) die aansluitend volgt op een prestatiecode chronisch (180004) die 365 dagen heeft open gestaan

3) Waarbij chronische prestaties (180004) die (dag)aansluitend volgen op een DBC uitgesloten dienen te worden (continuïteit van zorg)
4) Uit het dossier blijkt: Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen	5) Uit het dossier blijkt: Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn	6) Uit het dossier blijkt: De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en (3 en 4 en 5)

Berekening financiële impact